L'émergence de la microassurance
en Afrique

par Patrick Develtere & Bénédicte Fonteneau

de l'HIVA, Katholieke Universiteit Leuven

Depuis une quinzaine d'années, des systèmes de microassurance santé (MAS) voient le jour en Afrique subsaharienne avec l'objectif premier d'améliorer l'accès aux soins de santé des populations. Comment expliquer cette émergence ? Quelle est l'ampleur du phénomène ? Comment fonctionnent ces systèmes, quels résultats et quels problèmes rencontrent-ils ? Ce sont là quelques-unes des questions que nous aborderons brièvement dans cet article.


Pourquoi cette émergence ?

Pourquoi a-t-on vu apparaître de tels systèmes à partir de la fin des années quatre-vingt ? Trois explications peuvent être avancées. Premièrement, il faut savoir que les soins de santé ont été longtemps officiellement gratuits. Mais cette politique de la gratuité a été abandonnée à la fin des années 80, notamment en raison des ressources limitées que les Etats parvenaient à générer et des réductions budgétaires opérées dans le cadre des programmes d'ajustement structurel. Progressivement, la tarification des soins a donc été généralisée dans toutes les structures de santé. Ensuite, il se trouve que les systèmes de sécurité sociale en Afrique subsaharienne ne couvrent la plupart du temps que les travailleurs du secteur public et les travailleurs du secteur privé formel et n'ont pas de branche maladie, ou de manière très marginale. Or, on le sait, la majeure partie des populations de ces pays habite en milieu rural et exerce des activités agricoles ou se trouve en milieu urbain, essentiellement occupée dans le secteur informel. Ces populations se trouvent donc sans couverture sociale. Enfin, depuis le début des années 90, ces pays sont entrés dans des «processus de démocratisation», processus accompagnés par la création de nombreuses organisations issues de la société civile, dont les microassurances santé sont l'une des expressions.


Qu'est-ce que la micro-assurance santé à base communautaire ?

Les microassurances santé à base communautaire sont des systèmes qui, en organisant un partage des risques «santé», permettent d'améliorer l'accès aux soins des bénéficiaires qui y cotisent. Les membres du système paient ainsi (mensuellement ou annuellement) une cotisation qui leur donne droit à un paquet de prestations dans des formations sanitaires avec lesquelles le système a généralement passé des conventions.

La forme la plus connue de MAS - et actuellement la plus répandue - est la mutuelle de santé. Mais à côté de cette forme d'organisation, on voit également d'autres systèmes apparaître, comme par exemple des assurances-santé initiées par des prestataires de soins ou par des institutions de «micro». Les initiateurs et les modes d'organisations se diversifient, mais ces différents systèmes partagent un ensemble de caractéristiques qui permet de les regrouper sous le vocable de «microassurance santé». Ces caractéristiques communes sont les suivantes:

• La recherche d'une protection sociale à travers un partage du risque lié à la maladie ;
• Une dynamique à base communautaire, c'est-à-dire regroupant des personnes partageant des caractéristiques communes au sein d'une entité donnée : village, entreprise, association, corps de métier, etc.;
• Un système de prise de décision de type participatif et un système de gestion contrôlé par les membres eux-mêmes ;
• Une participation libre et volontaire ;
• Une finalité non lucrative.
  

L'ampleur du phénomène

L'émergence de la microassurance santé est un phénomène récent. A l'initiative de la Concertation des acteurs et promoteurs des mutuelles de santé en Afrique de l'Ouest, deux inventaires des mutuelles de santé ont été réalisés en 1997 et en 2000. Ces inventaires ne sont probablement pas exhaustifs et ne couvrent par ailleurs que les mutuelles de santé et non la diversité d'autres systèmes que l'on peut retrouver. Mais ils permettent de se faire une première idée de l'ampleur du phénomène et surtout de son évolution (1). Nous reprenons ici les derniers chiffres annoncés pour quatre pays d'Afrique de l'Ouest lors du Forum de la Concertation en septembre 2002.

Le nombre de «mutuelles de santé» semble donc en constante progression dans tous les pays, et le chiffre des mutuelles fonctionnelles a doublé en l'espace de quatre ans. Mais le nombre de bénéficiaires reste très limité à l'échelle de chaque pays et de la sous-région : on estime ainsi que les mutuelles ne couvriraient qu'à peine 1% de la population. Dans certaines régions cependant, on note un pourcentage plus élevé et encourageant (Evrard, 2003, p. 13). Dans la région de Thiès, considérée comme le berceau des mutuelles de santé pour le Sénégal mais aussi pour l'Afrique de l'Ouest, on estime que la vingtaine de mutuelles touche près de 5% de la population de la région.


Problèmes rencontrés et résultats obtenus

Les MAS rencontrent encore de très nombreux problèmes. Dans la plupart des cas, les prestations prises en charge sont payées sur base des cotisations des membres et non sur des subventions extérieures. Ceci est positif, car cela montre que ces systèmes se construisent dès le départ dans un souci d'autonomie financière. Cependant, dans les contextes d'extrême pauvreté qui caractérisent l'Afrique subsaharienne, les capacités contributives des membres sont faibles et surtout très précaires : quand un ménage sait que ses ressources sont limitées et que d'autres dépenses vont survenir, il hésite parfois à renouveler sa cotisation.

La majorité de ces systèmes sont gérés bénévolement par des membres élus ou désignés. Ceci est positif dans le sens où, les bénéficiaires étant propriétaires du système, ils auront tendance à toujours vouloir satisfaire leurs besoins tout en préservant l'équilibre financier et organisationnel de la microassurance santé. Mais on constate que le bénévolat a de nombreuses limites, car les responsables sont pris par leurs activités professionnelles ou se démotivent devant l'ampleur et parfois la difficulté de la tâche (gestion administrative et financière de la MAS, sensibilisation et recrutement de nouveaux membres, relations avec les prestataires, etc.). De plus, en raison notamment du fort taux d'analphabétisme et du faible taux de scolarisation, il est souvent difficile de trouver des personnes à la fois disposées à exercer de telles fonctions et en en ayant les compétences. Pour renforcer cela, de très nombreux efforts sont fournis en termes de formations par les structures d'appui (nationales et internationales) qui soutiennent techniquement le développement de ces systèmes.

L'objectif de ces systèmes est d'améliorer l'accès aux soins de santé. Cependant, on constate que les soins auxquels les populations ont - ou pourraient avoir - accès sont souvent de mauvaise qualité. A côté des efforts faits pour alléger la barrière financière aux soins de santé, les MAS et leurs partenaires doivent également veiller à ce que les soins dispensés soient de bonne qualité et/ou contribuer à leur amélioration. Cette nécessité se trouve confrontée à de nombreuses difficultés, non seulement d'ordre matériel et financier, mais également parce que les prestataires de soins n'ont jusque-là pas été habitués à discuter de ces problèmes avec des patients, longtemps perçus comme n'ayant pas de compétences en la question.

Peu de résultats précis sont déjà disponibles pour mesurer l'amélioration à l'accès aux soins que permettent les MAS. Cependant, on constate que de plus en plus de personnes adhèrent à ce type de systèmes et qu'elles fréquentent les formations sanitaires de manière plus précoce (au moment des premiers symptômes) et plus fréquente. De même, on voit de plus en plus les MAS se regrouper en fédérations ou en unions (Union des Mutuelles de Santé de Dakar, par exemple), notamment pour mieux exercer certaines fonctions administratives. Cela leur permet également d'augmenter leur pouvoir de négociation (notamment face aux prestataires de soins) et mieux faire valoir leurs intérêts au niveau national. Et cela semble porter ses fruits, puisque les gouvernements et les administrations de ces pays montrent de plus en plus concrètement leur intérêt pour ces systèmes. Ainsi, les systèmes de MAS sont clairement l'un des instruments pris en compte dans les réformes actuelles des systèmes nationaux de sécurité sociale. Enfin, citons pour conclure le pas important que le Sénégal vient de franchir en édictant une loi sur la mutuelle de santé, offrant à ce type de système un cadre juridique spécifique et une reconnaissance nationale.

(1) Une actualisation de cet inventaire est actuellement en cours (octobre 2003).
(2) Une mutuelle en gestation est une structure existante qui ne fournit pas encore de prestations (ex. : après l'Assemblée générale constitutive mais durant la période d'observation pendant laquelle les membres doivent payer une cotisation sans encore pouvoir bénéficier des prestations.).
(3) Notons que 35 000 de ces bénéficiaires se retrouvent au sein d'une même mutuelle étendue dans tout le pays, à savoir la mutuelle des volontaires de l'éducation.

Références :

- Evrard, D., « Mutuelles de santé en Afrique: mouvement émergent ou phénomène de mode ? » in Courrier de la Concertation, n°9 (spécial Forum), Dakar, janvier 2003 (également disponible sur www.concertation.org)
- Fonteneau, B., L'émergence de pratiques d'économie sociale en matière de financement de la santé au Burkina Faso, VLIR-DGIS, Bruxelles, 2001.
- Develtere P. et Fonteneau B., « Member-based Organisations for Social Protection in Health in Developing Countries », in Working Paper, STEP/International Labour Office, Leuven/Genève, 2001.